Phục lục 23, con dấu., mẫu chứng thực
PHỤ LỤC
MẪU LỜI CHỨNG,
MẪU SỔ CHỨNG THỰC
(Ban hành kèm theo Nghị định số 23/2015/NĐ-CP ngày 16 tháng 02 năm 2015 của Chính phủ)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 23/2015/NĐ-CP ngày 16 tháng 02 năm 2015 của Chính phủ)
I. LỜI CHỨNG
Mẫu lời chứng được đánh máy hoặc khắc trên mẫu dấu, bao gồm:
1. Lời chứng chứng thực bản
sao từ bản chính
Chứng thực bản
sao đúng với bản chính
Số chứng thực
………. quyển số ……….. (1) - SCT/BS
Ngày ……..
tháng ……. năm …….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
2. Lời chứng chứng thực chữ
ký
a) Lời chứng chứng thực chữ
ký của một người trong một giấy tờ, văn bản
Ngày ……..
tháng ……. năm …….
(Bằng chữ
………………………………………………)
Tại …………………………………………………………………… (4),….. giờ ….. phút. Tôi (5) …………………………………………….., là (6) …………………………………..
Chứng thực
Ông/bà …………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3)số …….., cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm
về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã ký vào giấy tờ, văn bản này trước mặt
tôi.
Số chứng thực ………….. quyển số ………… (1) - SCT/CK, CĐ
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu
(2)
b) Lời chứng chứng thực chữ ký của nhiều người trong một giấy tờ, văn bản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ ……………………………………………)
Chứng thực
Các ông/bà có tên sau đây:
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số….........,
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số….........,
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số….........,
……………………………………………………………………………
- Các ông/bà có tên trên cam đoan đã hiểu, tự chịu
trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã cùng ký vào giấy tờ, văn bản
này trước mặt tôi.
Số chứng thực ……………. quyển số …………. (1) - SCT/CK,
ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và
đóng dấu (2)
c) Lời chứng chứng thực điểm chỉ
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ ………………………………………………..)
Chứng thực
- Ông/bà……………………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ
chiếu (3)số…………, cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ,
văn bản và đã điểm chỉ vào giấy tờ, văn bản này trước mặt tôi.
Số chứng thực …………… quyển số ………….(1) - SCT/CK, ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và
đóng dấu (2)
d) Lời chứng chứng thực trong trường hợp không thể
ký, điểm chỉ được
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Chứng thực
Ông/bà……………….. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số…………, không thể ký, điểm chỉ được nhưng cam đoan đã hiểu, tự chịu trách
nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản này.
Số chứng thực ……….. quyển số ……….. (1) - SCT/CK,
ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và
đóng dấu (2)
3. Lời chứng chứng thực chữ ký người dịch
- Tôi ……………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số……………………………………..,
cam đoan đã dịch chính xác nội dung của giấy
tờ/văn bản này từ tiếng…………… sang tiếng………….
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người dịch ký và ghi rõ họ tên
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Chứng thực
Ông/bà ………………. là người đã ký vào bản dịch này
trước mặt tôi (10).
Số chứng thực …………. quyển số ………….. (1) - SCT/CKND
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ tên và
đóng dấu (2)
4. Lời chứng chứng thực hợp đồng, giao dịch
a) Lời chứng chứng thực hợp đồng, giao dịch
Ngày ………… tháng ………. năm …………. (Bằng chữ
…………………………………………………)
Chứng thực
- Hợp đồng ……………………………… (7) được giao kết giữa:
Bên A: Ông/bà: ………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu (3) số…………………..
Bên B: Ông/bà: ………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu (3) số…………………..
- Các bên tham gia hợp đồng, giao dịch đã cam đoan
chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của hợp đồng, giao dịch.
- Tại thời điểm chứng thực, các bên tham gia hợp
đồng, giao dịch minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình; tự nguyện
thỏa thuận giao kết hợp đồng và đã ký/điểm chỉ (9) vào hợp đồng, giao dịch này
trước mặt tôi.
Hợp đồng này được lập thành ……… bản chính (mỗi bản
chính gồm ……. tờ, ....trang), cấp cho:
+ …………………. bản chính;
+ …………………. bản chính;
Lưu tại Phòng Tư pháp /UBND xã, phường, thị trấn (8)
01 (một) bản chính.
Số chứng thực …………. quyển số ……….. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và
đóng dấu (2)
b) Lời chứng chứng thực văn bản thỏa thuận phân
chia di sản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Chứng thực
Văn bản thỏa thuận phân chia di sản được lập bởi
các ông/bà có tên sau đây:
1. Ông/bà ………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số …………,
2. Ông/bà ……… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số …………,
3. Ông/bà ………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu
(3) số …………,
…………..
- Các ông/bà có tên trên đã cam đoan không bỏ sót
người thừa kế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của văn bản thỏa
thuận phân chia di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, những người thỏa thuận
phân chia di sản minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự
nguyện thỏa thuận phân chia di sản và đã cùng ký/điểm (9) chỉ vào văn bản thỏa
thuận phân chia di sản này trước mặt tôi.
Văn bản thỏa thuận phân chia di sản này được lập
thành …….. bản chính (mỗi bản chính gồm..... tờ, …..trang), cấp cho:
+ ……………………….bản;
+ ……………………….bản;
Lưu tại Phòng Tư pháp/UBND xã, phường, thị trấn 01
(một) bản.
Số chứng thực ………….. quyển số ………… (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
c) Lời chứng chứng thực văn bản khai nhận di sản
Ngày ……… tháng ………. năm …… (Bằng chữ …………………………)
Chứng thực
Văn bản khai nhận di sản này được lập bởi ông/bà
………………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu (3) số…………..
- Ông/bà ………………… đã cam đoan là người thừa kế duy
nhất và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai nhận di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà …………….. minh
mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình và đã ký/điểm chỉ (9) vào văn
bản khai nhận di sản này trước mặt tôi.
Văn bản khai nhận di sản này được lập thành ………
bản chính (mỗi bản chính gồm …… tờ, trang); cấp cho người khai nhận di sản …….
bản, lưu tại Phòng Tư pháp/Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn 01 bản.
Số chứng thực ………… quyển số ……… (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
d) Lời chứng chứng thực di chúc
Ngày ………… tháng ………. năm ……. (Bằng chữ ……………………)
Chứng thực
- Ông/bà ………………………. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ
chiếu (3) số………… đã tự nguyện lập di chúc này và đã cam đoan chịu trách nhiệm
trước pháp luật về nội dung của di chúc.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà …………………. minh
mẫn, sáng suốt, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện lập di
chúc và đã ký/điểm chỉ (9) vào di chúc này trước mặt tôi.
Di chúc này được lập thành …… bản chính (mỗi bản
chính gồm …..tờ, ....trang); giao cho người lập di chúc …… bản; lưu tại UBND
xã/phường/thị trấn 01 (một) bản.
Số chứng thực ………… quyển số ………. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
đ) Lời chứng chứng thực văn bản từ chối nhận di
sản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Chứng thực
- Văn bản từ chối nhận di sản này được lập bởi
ông/bà ………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu (3) số……………;
- Ông/bà ……………. đã cam đoan chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung của văn bản từ chối nhận di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà ………………. minh
mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện từ chối nhận di sản
và đã ký/điểm chỉ (9) vào văn bản từ chối nhận di sản này trước mặt tôi.
Văn bản từ chối nhận di sản này được lập thành …….
bản chính (mỗi bản chính gồm ... tờ, ……trang), giao cho người từ chối nhận di
sản ... bản; lưu tại UBND xã/phường/thị trấn 01 (một) bản.
Số chứng thực ………….. quyển số ……….. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
Chú thích:
- (1) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng
thực (ví dụ: 01/2015).
- (2) Nếu thực hiện tại Phòng Tư pháp thì Trưởng
phòng/Phó trưởng phòng ký, đóng dấu Phòng Tư pháp; nếu thực hiện tại Ủy ban
nhân dân cấp xã thì Chủ tịch/Phó chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu Ủy ban
nhân dân cấp xã; nếu thực hiện tại tổ chức hành nghề công chứng thì công chứng
viên ký, đóng dấu của tổ chức hành nghề công chứng.
- (3) Nếu là Giấy chứng minh nhân dân thì gạch
ngang Hộ chiếu, nếu là Hộ chiếu thì gạch ngang cụm từ Giấy chứng minh nhân dân.
- (4) Ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực (ví dụ:
UBND xã A, huyện B); chỉ cần ghi giờ, phút trong trường hợp chứng thực ngoài
trụ sở.
- (5) Ghi rõ họ và tên của Người thực hiện chứng
thực.
- (6) Ghi rõ chức danh của người thực hiện chứng
thực, kèm theo tên cơ quan thực hiện chứng thực (ví dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân
dân xã A, huyện B, tỉnh C, Trưởng phòng Tư pháp huyện B, tỉnh C; công chứng viên
Phòng Công chứng số 1 thành phố H).
- (7) Ghi rõ tên của hợp đồng, giao dịch được
chứng thực (ví dụ: hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất, hợp đồng tặng cho
xe ô tô..
- (8) Nếu là Phòng Tư pháp thì gạch ngang UBND xã,
phường, thị trấn, nếu là UBND xã, phường, thị trấn thì gạch ngang Phòng Tư
pháp.
- (9) Nếu ký thì gạch ngang cụm từ “điểm chỉ”, nếu
điểm chỉ thì gạch ngang từ “ký”.
- (10) Trường hợp đã đăng ký chữ ký mẫu, thì gạch
ngang cụm từ “trước mặt tôi”.
II. MẪU SỔ CHỨNG THỰC
Sổ chứng thực được đóng quyển theo từng loại việc
chứng thực. Có 04 (bốn) loại sổ chứng thực, bao gồm: Sổ Chứng thực bản sao từ
bản chính; Sổ Chứng thực chữ ký, chứng thực điểm chỉ; Sổ Chứng thực chữ ký
người dịch; Sổ Chứng thực hợp đồng, giao dịch.
1. Bìa sổ
a) Sổ Chứng thực bản sao từ bản chính
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------
SỔ CHỨNG THỰC BẢN
SAO TỪ BẢN CHÍNH
……………………………………(A)
|
|
|
|
Quyển số (B):
…………….-SCT/BS
Mở ngày … tháng … năm
… (C)
Khóa ngày … tháng …
năm … (D)
|
b) Sổ Chứng thực chữ ký/chứng thực điểm chỉ
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------
SỔ CHỨNG THỰC CHỮ
KÝ/CHỨNG THỰC ĐIỂM CHỈ
……………………………………(A)
|
|
|
|
Quyển số (B):
…………….-SCT/CK,ĐC
Mở ngày … tháng … năm
… (C)
Khóa ngày … tháng … năm
… (D)
|
c) Sổ Chứng thực chữ ký người dịch
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------
SỔ CHỨNG THỰC CHỮ
KÝ NGƯỜI DỊCH
……………………………………(A)
|
|
|
|
Quyển số (B):
…………….-SCT/CKND
Mở ngày … tháng … năm
… (C)
Khóa ngày … tháng …
năm … (D)
|
d) Sổ
Chứng thực hợp đồng, giao dịch
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----------
SỔ CHỨNG THỰC HỢP
ĐỒNG, GIAO DỊCH
……………………………………(A)
|
|
|
|
Quyển số (B):
…………….-SCT/HĐ.GD
Mở ngày … tháng … năm
… (C)
Khóa ngày … tháng …
năm … (D)
|
Chú thích:
- (A) Nếu là cơ quan thực hiện chứng thực thì ghi đầy đủ tên cơ quan,
kèm theo địa giới hành chính (Ví dụ: Ủy ban nhân dân xã A, huyện B, tỉnh C;
Phòng Tư pháp huyện B, tỉnh C), nếu là các tổ chức hành nghề công chứng thì ghi
tên của Phòng Công chứng, Văn phòng công chứng (Ví dụ: Phòng Công chứng số 1
thành phố H).
- (B) Ghi số quyển, năm thực hiện chứng thực (ví dụ: 01/2015. Nếu 01
(một) năm dùng nhiều sổ thì ghi số thứ tự liên tiếp (ví dụ: 02/2015); trường
hợp 01 (một) sổ sử dụng cho nhiều năm thì ghi số thứ tự theo từng năm (ví dụ:
01/2015 + 01/2016).
- (C) Ghi ngày, tháng năm mở sổ.
- (D) Ghi ngày, tháng, năm khóa sổ.
2. Nội dung sổ
a) Sổ chứng thực bản sao từ bản chính
|
Số thứ tự/ số chứng
thực
|
Ngày, tháng, năm chứng
thực
|
Họ tên của người yêu
cầu chứng thực
|
Tên của bản chính giấy
tờ, văn bản
|
Họ tên, chức danh
người ký chứng thực
|
Số bản sao đã được
chứng thực
|
Lệ phí/ Phí chứng thực
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
Chú thích:
- (4) Đối với bản chính giấy tờ, văn bản bằng tiếng nước ngoài mà người
thực hiện chứng thực không xác định được tên của bản chính giấy tờ, văn bản thì
chỉ cần ghi theo ngôn ngữ của loại giấy tờ, văn bản đó (ví dụ: Bản chính bằng
tiếng Anh, bản chính bằng tiếng Pháp…).
- (7) Ghi theo lệ phí chứng thực, nếu việc chứng thực được thực hiện
tại Phòng Tư pháp, Ủy ban nhân dân cấp xã, Cơ quan đại diện; ghi theo phí chứng
thực, nếu việc chứng thực được thực hiện tại tổ chức hành nghề công chứng.
b) Sổ Chứng thực chữ ký/chứng thực điểm chỉ
|
Số thứ tự/ số chứng
thực
|
Ngày, tháng, năm chứng
thực
|
Họ tên, số Giấy CMND/
Hộ chiếu của người yêu cầu chứng thực
|
Tên của giấy tờ, văn
bản đã chứng thực chữ ký/điểm chỉ
|
Họ tên, chức danh
người ký chứng thực
|
Số lượng giấy tờ, văn
bản đã được chứng thực chữ ký/điểm chỉ
|
Lệ phí/ Phí chứng thực
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
Chú thích:
- (4) Đối với bản chính giấy tờ, văn bản bằng tiếng nước ngoài mà người
thực hiện chứng thực không xác định được tên của bản chính giấy tờ, văn bản thì
chỉ cần ghi theo khai báo của người yêu cầu chứng thực.
- (6) Thống kê theo số giấy tờ, văn bản mà người thực hiện chứng thực
đã ký chứng thực (Ví dụ: Một loại giấy tờ, văn bản được lập thành 10 bản, người
thực hiện chứng thực ký chứng thực trong 10 giấy tờ, văn bản đó thì số lượng
giấy tờ, văn bản đã được chứng thực chữ ký là 10; 05 loại giấy tờ, văn bản khác
nhau, mỗi loại được lập thành 01 bản, người thực hiện chứng thực ký chứng thực
trong 05 loại giấy tờ, văn bản đó thì số lượng giấy tờ, văn bản đã được chứng
thực chữ ký là 05; 10 người ký trong một giấy tờ, văn bản, người thực hiện
chứng thực ký chứng thực trong giấy tờ, văn bản đó thì số lượng giấy tờ, văn
bản đã được chứng thực chữ ký là 01.
- (7) Ghi theo lệ phí chứng thực, nếu việc chứng thực được thực hiện
tại Phòng Tư pháp, Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan đại diện; ghi theo phí chứng
thực, nếu việc chứng thực được thực hiện tại tổ chức hành nghề công chứng.
c) Sổ Chứng thực chữ ký người dịch
|
Số thứ tự/ số chứng
thực
|
Ngày, tháng, năm chứng
thực
|
Họ tên, số Giấy CMND/
Hộ chiếu của người yêu cầu chứng thực
|
Tên của giấy tờ, văn
bản đã được dịch
|
Dịch từ tiếng sang
tiếng
|
Họ tên, chức danh
người ký chứng thực
|
Số lượng bản dịch đã
được chứng thực chữ ký
|
Lệ phí
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
d) Sổ chứng thực hợp đồng, giao dịch
|
Số thứ tự/ số chứng
thực
|
Ngày, tháng, năm chứng
thực
|
Họ tên, số Giấy CMND/
Hộ chiếu của người yêu cầu chứng thực
|
Tên hợp đồng, giao
dịch được chứng thực
|
Họ tên, chức danh
người ký chứng thực
|
Lệ phí chứng thực
|
Ghi chú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
