GIẤY XÁC NHẬN VIỆC CHẾT CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
|
GIẤY XÁC NHẬN VIỆC CHẾT CỦA NGƯỜI
LÀM CHỨNG
|
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã Sơn Thủy
|
Hôm nay vào lúc…….….giờ…….…ngày…….tháng…….…năm
……………..…....…….
Tại: Thôn (xóm):…………………………,
Xã:…………………………………………….
Huyện:……………….…….…….,Tỉnh:………………….…………………………………
Chúng
tôi gồm:
1/ Họ và tên:
…………………………...……,Ngày, tháng, năm sinh::…………………….
Giấy
CMND:…………………do CA tỉnh……………………cấp ngày……………...……
Địa chỉ cư
trú:……………………………………………………………………….……….
2/ Họ và tên:
…………………………………Ngày, tháng, năm sinh::………………….....
Giấy
CMND:…………………do CA tỉnh……………………cấp ngày……………...……
Địa chỉ cư
trú:………………………………………………………………………………..
Chúng
tôi làm chứng với nội dung như sau:
Vào lúc…….….giờ…….…ngày…….tháng…….…năm
……………..…....…….
Ông(bà):…….…………..…………............
;Ngày, tháng, năm sinh:………………………
dân tộc:………....…;Quốc
tịch:…………………..;Giấy CMND số :…………….………..
do Công an …….…………………cấp
ngày…………………..đã chết tại nhà ở nơi cư trú. Thôn (xóm):………………………………,
Xã:…………………………………………….
Huyện:……………….…….…….,Tỉnh:………………….…………………………………
Nguyên nhân chết:……………………………………………………………………….…..
Chúng tôi cam đoan những nội dung làm chứng
nêu trên là đúng với sự thật khách quan
việc chết của Ông(Bà):………………………………………...Nếu có gì không đúng như cam đoan,
chúng tôi hòan tòan chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ NHẤT
|
NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ HAI
|
XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN
|
|
|
( Ký ghi rõ họ, tên)
|
( Ký ghi rõ họ, tên)
|
( Ký ghi rõ họ, tên)
|
|
Ví
dụ một số nguyên nhân chết để ghi vào:
1. Tuổi
cao sức yếu.
2. Mắc
bệnh hiểm nghèo.
3. Tai
nạn lao động, tai nạn giao thông.
4. ………